毋庸置疑，隨著(zhù)國家藥品集采的開(kāi)展，一定會(huì )產(chǎn)生一系列連鎖效應，而二次議價(jià)的瓦解會(huì )否成為其中之一呢？
▍落實(shí)帶量采購，二次議價(jià)空間不再
首先需要厘清的是，隨著(zhù)帶量采購的開(kāi)展，二次議價(jià)得以存在的條件發(fā)生了什么變化。
一般來(lái)說(shuō)，一家或幾家醫療機構之所以能夠和藥企二次議價(jià)就是因為醫療機構手中有用來(lái)二次議價(jià)的藥品采購量。而隨著(zhù)國家藥品集采真正落實(shí)帶量采購，醫療機構用來(lái)二次議價(jià)的“量”將勢必被壓縮。
根據國家組織藥品集中采購試點(diǎn)的方案，國家藥品集采的采購地區是北京、上海、天津、重慶、沈陽(yáng)、大連、廣州、深圳、廈門(mén)、成都、西安11個(gè)城市。
相比于以往的藥品招采，此次國家藥品集采明確提出量?jì)r(jià)掛鉤的采購方式：用試點(diǎn)地區所有公立醫療機構年度藥品總用量的60%-70%估算采購總量。
也就是說(shuō)，至少60%-70%的公立醫療機構市場(chǎng)是無(wú)法繼續二次議價(jià)的。
▍上海模式，采購量必須保證
此外，根據方案，上海市醫藥集中招標采購事務(wù)管理所承擔聯(lián)采辦日常工作并負責具體實(shí)施。
既然上海市醫藥招采事務(wù)管理所承擔國家藥品集采日常工作，那么無(wú)疑上海模式對于目前的試點(diǎn)城市甚至全國都有著(zhù)非同尋常的意義。
據賽柏藍的梳理，目前，上海市的帶量采購尤其強調量?jì)r(jià)掛鉤。
在上海市的招采文件中，明確了采購數量，這和以往諸多省份不明確采購數量、不落實(shí)帶量采購有明顯區別。
招采文件規定，中標企業(yè)本次集中帶量招標采購量原則上不低于2016年度該企業(yè)中標品種全市銷(xiāo)售量（以陽(yáng)光平臺數據為參考），具體采購量按簽訂的三方協(xié)議執行。
生產(chǎn)企業(yè)根據預期交易量投標，實(shí)現量?jì)r(jià)掛鉤。以最新的上海第三批帶量采購品種為例，每個(gè)品種的每種規格的招標數量都具體公布。
此外，為確保采購量的有效執行，上海還設置了采購順延機制等，保證采購品種的實(shí)際使用量。
▍完不成采購量，醫保額度被扣減
另外，上海市人社局、醫保辦、衛計委、食藥監局、物價(jià)局五部門(mén)還聯(lián)合發(fā)布了“關(guān)于做好本市第三批醫保藥品帶量采購有關(guān)工作的通知 （以下簡(jiǎn)稱(chēng)“通知”）。
通知明確，本市所有非營(yíng)利性醫療機構和醫保定點(diǎn)醫療機構應當優(yōu)先采購和使用帶量采購中標藥品，使用量原則上不低于上一年度同期水平。
就中標藥品的采購和使用，通知還明確了醫療機構和醫生的責任，對于無(wú)法正常完成采購量的醫院將相應扣減醫保費用額度。
具體規定如下：
醫療機構執行帶量采購中標結果納入本市公立醫院績(jì)效考核評價(jià)和醫保費用考核范圍。
市醫藥集中招標采購事務(wù)管理所將通過(guò)陽(yáng)光采購平臺公示醫療機構采購和使用帶量采購品種的比例和排名，接受社會(huì )監督。
市醫保部門(mén)對不能正常完成采購量的醫院，視情況扣減相應醫保費用額度，對處方用量下降明顯的醫生，加強醫師約談。
也就是說(shuō)，在上海模式之下，從醫生到醫院，藥品采購量都受到了明確的限制，沒(méi)有用來(lái)二次議價(jià)的藥品采購量。
▍上海模式嚴禁“二次議價(jià)”
此外，通知還嚴禁任何形式的二次議價(jià)。通知提到，醫療機構應當通過(guò)“上海市醫藥采購服務(wù)與監管信息系統”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“陽(yáng)光采購平臺”）從帶量采購中標企業(yè)指定的藥品經(jīng)營(yíng)或配送企業(yè)采購帶量采購中標品種，嚴禁任何形式的“二次議價(jià)”行為。
據賽柏藍分析，嚴禁二次議價(jià)與量?jì)r(jià)掛鉤是一脈相承的。
從藥品采購的角度來(lái)說(shuō)，如果各公立醫療機構留有二次議價(jià)的藥品采購額度，那無(wú)疑將影響上海醫保辦承諾的帶量采購的“量”的保證。
另外，既然上海醫保辦的帶量采購在前，單個(gè)或幾個(gè)醫院的使用量和談判價(jià)格就不可能比全市范圍內統一的藥品集采更有優(yōu)勢，更做不到量?jì)r(jià)掛鉤的帶量采購。
可見(jiàn)，禁止公立醫療機構二次議價(jià)，從多個(gè)層面來(lái)看都是必需的。
▍二次議價(jià)，藥企權益被侵害
眾所周知，長(cháng)期以來(lái)，一些醫療機構使用所謂的二次議價(jià)，向藥企二次壓低價(jià)格或索要明面上的回扣，嚴重侵害了藥企正常的權益，增加了藥企的負擔。
而在國家藥品集采下，至少60%或70%的試點(diǎn)城市公立醫療機構市場(chǎng)，醫療機構不存在自主采購的權力，更加不存在二次議價(jià)的權力。
據一家藥企統計，其2016年全年參加的“二次議價(jià)”340次：其中單家醫院48次，市級/醫聯(lián)體，290次；GPO2次。
有專(zhuān)家向賽柏藍表示，一些二次議價(jià)頻繁發(fā)生的地區，往往政府財政是比較吃緊的。一旦醫療機構獲得的財政補貼不到位，醫保給付不及時(shí)，就會(huì )想各種辦法減輕自身的財務(wù)壓力，二次議價(jià)就是其中之一。
此外，隨著(zhù)醫藥分開(kāi)、藥品零加成等政策的落地，醫療機構無(wú)利可圖，只能采用二次議價(jià)轉而向藥企尋求返利。
另有專(zhuān)家進(jìn)一步表示，“二次議價(jià)”可能在執行階段出現商業(yè)賄賂問(wèn)題，本質(zhì)仍是以藥養醫。
▍專(zhuān)家：二次議價(jià)全國蔓延？
雖然有醫保局領(lǐng)導表示，隨著(zhù)帶量采購的落地，二次議價(jià)將不攻自破，但是也有專(zhuān)家認為二次議價(jià)可能在全國蔓延。
林延君、沈斌在《醫藥行業(yè)大洗牌與藥企創(chuàng )新》一書(shū)中就認為，據醫保支付標準規定，醫療機構可以留存藥品實(shí)際采購價(jià)和醫保支付標準間的差額，這使得醫療機構在采購藥品上有動(dòng)力向藥企壓價(jià)。
由此，其認為醫療機構二次議價(jià)未來(lái)將在全國蔓延，醫藥企業(yè)政府事務(wù)必須不斷下沉進(jìn)行應對。
一面是國家帶量采購，一面是醫保支付標準，藥企長(cháng)期面對的二次議價(jià)到底將走向何方呢？