藥價(jià)降幅的空間如此之高，是否意味著(zhù)2019年全國藥品降價(jià)潘多拉魔盒被提前打開(kāi)？

 

    得質(zhì)量層次者得天下

 

    傳統意義上的省級藥品集中采購，頂層設計可謂完美。無(wú)論是《醫療機構藥品集中采購工作規范》（衛規財發(fā)【2010】64號文）還是《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)【2010】56號文），很多創(chuàng )新性做法，如招采合一、“雙信封”制、量?jì)r(jià)掛鉤等均讓人眼前一亮。

 

    2014年，安徽1118基本用藥采購，雖然依舊沿用了此前的“雙信封”招標模式，但實(shí)施細則發(fā)生明顯變化，不再以“最低價(jià)”作為中標的主要因素，更傾向于綜合考量質(zhì)量類(lèi)型、新版GMP認證情況、實(shí)際報價(jià)和降幅等多方因素，但各省招標仍然“唯低價(jià)是取”。

 

    以某省2012年的招標文件為例，在質(zhì)量層次劃分上，專(zhuān)利、原研藥品赫然被列入第一質(zhì)量層次，單獨定價(jià)藥品、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品被列入第二層次，獲歐美認證的藥品則被列入第三層次，GMP藥品被放在最低的第四層次。當時(shí)，得質(zhì)量層次者得天下。品種能夠單獨劃入一個(gè)質(zhì)量層次，基本上意味著(zhù)可以避開(kāi)同通用名同規格其它競品的絞殺，價(jià)格體系已經(jīng)維護了一半。進(jìn)入單獨定價(jià)與優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的品種，可謂奇貨可居。

 

    當時(shí)常有這樣的笑談：某產(chǎn)品在A(yíng)省以原研名義獲取單獨定價(jià)，在B省卻被劃進(jìn)普通的政府指導價(jià)。在A(yíng)省招標采購中劃進(jìn)第一質(zhì)量層次，在相鄰的B省卻被劃進(jìn)第三質(zhì)量層次。因為在各地發(fā)改委定價(jià)時(shí)代，單獨定價(jià)各地解釋不同，需要的材料也花樣翻新。省級藥品招標更是如此：一個(gè)簡(jiǎn)單的原研認定，不同的省份判定看似差異不大，卻內含玄機。有時(shí)候，一份小小的釋義就足以要了相關(guān)藥品價(jià)格的命。

 

    許多省份的招標文件顯示，同招標通用名、招標劑型、招標規格、質(zhì)量層次（即同藥品編碼、同層次分組）的為一個(gè)競爭（評審）組，同一競爭組有3個(gè)的，按競價(jià)規則進(jìn)行競價(jià)入圍，報價(jià)高的淘汰。而躋身較高質(zhì)量層次且同品規的原研藥、單獨定價(jià)藥品，則享受談判待遇。一邊是充分競爭的低質(zhì)量層次藥品，為了獲取中標，在競價(jià)組，價(jià)格拼得昏天暗地。一邊是沒(méi)什么對手的高質(zhì)量層次議價(jià)組，在兩輪甚至三輪議價(jià)過(guò)程中，象征性地降點(diǎn)價(jià)甚至不降，即可中標完勝。藥價(jià)虛高與虛低并存，市場(chǎng)競爭與行政管制并存。

 

    重新定義省級招標

 

    2015年，藥品招標新的指導文件7號文與70號文出臺，在繼承56號文與64號文的基礎上，對傳統省級藥品招標重新分割式定義：

 

    1.在分類(lèi)采購方面，對藥品不同類(lèi)別采用不同的采購方式，分為招標采購、談判采購、醫院直接采購和定點(diǎn)生產(chǎn)、特殊藥品采購。

 

    2.在陽(yáng)光采購方面，要求統一省級藥品采購平臺規范化建設標準，推動(dòng)藥品采購編碼標準化。建立藥品采購數據共享機制，實(shí)現國家平臺、省級平臺、醫院、醫保經(jīng)辦機構、價(jià)格主管部門(mén)等信息互聯(lián)互通、資源共享。

 

    3.在帶量采購方面，強調以醫院需求為導向，醫院按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量80%制定采購計劃。具體到通用名、劑型和規格，每種藥品采購的劑型原則上不超過(guò)3種，每種劑型對應的規格原則上不超過(guò)2種。

 

    4.在試點(diǎn)采購方面，則特別要求省市采購同步、價(jià)格聯(lián)動(dòng)，省級招標采購和試點(diǎn)城市自行采購要同步啟動(dòng)實(shí)施，試點(diǎn)城市成交價(jià)格明顯低于省級中標價(jià)格的，省級中標價(jià)格應按試點(diǎn)城市成交價(jià)格進(jìn)行調整。

 

    這四個(gè)采購基本能夠把藥品采購的環(huán)節與弊端都考慮到。唯一沒(méi)有考慮到的是，二次議價(jià)對省級招標的影響力如此之大，尤其是醫改試點(diǎn)省的二次議價(jià)沖擊力。

 

    2014年的安徽“16+1”，2015年開(kāi)始的浙江“二次議價(jià)”，直至今天許多省份的地級市、縣甚至單體醫療機構都打著(zhù)帶量采購的名義開(kāi)展二次甚至三次議價(jià)。隨著(zhù)零差率實(shí)施，新的財政補償機制需要建立建全，行政管制的省級采購演變成行政分散管制的片區單體采購，市場(chǎng)競爭演變成降價(jià)大戰。

 

    “二次議價(jià)”定江山

 

    頂層設計方面，藥品集中采購要有利于破除“以藥補醫”機制，加快公立醫院特別是縣級公立醫院改革；有利于降低藥品虛高價(jià)格，減輕人民群眾用藥負擔；有利于預防和遏制藥品購銷(xiāo)領(lǐng)域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂；有利于推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組，公平競爭，促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

 

    實(shí)際落地方面，藥品采購化集中為分散，各采購主體充分利用“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制的自我異化理解，通過(guò)一輪又一輪的二次議價(jià)，再次進(jìn)行新形勢下隱形的“以藥補醫”。

 

    當GPO、采購聯(lián)盟、試點(diǎn)采購等二次議價(jià)成為一種新常態(tài)時(shí)，省級藥品集中采購的政策效果就無(wú)從談起，違背了70號文強調要求的“要堅持藥品集中采購方向，實(shí)行一個(gè)平臺、上下聯(lián)動(dòng)、公開(kāi)透明、分類(lèi)采購”。

 

    藥企價(jià)格空間是有限的，各地招標采購普遍的流通做法是互相比價(jià)。企業(yè)為應對普遍面對的“二次議價(jià)”以及醫保局成立后開(kāi)展的藥品采購，不得不從統籌設計角度，維護價(jià)格體系，但何其艱難！

 

    目前，很多省、市、醫院仍然以人機對話(huà)開(kāi)展談判。這種談判看似公允公平，但是在一種信息溝通不暢、彼此無(wú)法掌握對方真實(shí)目的的背景下開(kāi)展。專(zhuān)家提出建議價(jià)時(shí)沒(méi)有給出科學(xué)明確、公平公開(kāi)的依據，僅以降價(jià)作為最終目的，主觀(guān)隨意色彩較濃。以西南某省醫聯(lián)體、醫院議價(jià)為例，有的第一輪專(zhuān)家建議價(jià)直接在投標價(jià)的基礎上砍掉60%，甚至還有1角的回價(jià)。有的專(zhuān)家不考慮企業(yè)給出的還價(jià)理由，第二輪給價(jià)僅在第一輪報價(jià)基礎上上浮幾角。

 

    這樣的議價(jià)，沒(méi)有讓買(mǎi)賣(mài)交易雙方直接談判，取而代之的是電腦背后的專(zhuān)家“一價(jià)定江山”，曲解了“醫療機構作為議價(jià)主體”的政策內涵，沒(méi)有給予企業(yè)平等的權利和機會(huì )。

 

    省級平臺服務(wù)市場(chǎng)

 

    2017年開(kāi)始，藥企忽然發(fā)現維價(jià)困難了。先是“兩票制”全國大規模推廣，后是一致性評價(jià)帶來(lái)的巨大挑戰。

 

    對“兩票制”的看法，市場(chǎng)上有一種聲音：“價(jià)格虛高是由藥品集中采購管制決定的，與渠道多少票無(wú)關(guān)?！边@只說(shuō)對了一半，藥品價(jià)格確實(shí)是由集中采購規制的，但價(jià)格虛高除了反映在藥品集中采購領(lǐng)域，更多的“虛”是把合理的、不合理的價(jià)格捆綁在一起形成的一個(gè)鏈條，這個(gè)價(jià)格鏈條之所以邊界模糊，最大的原因在于：一味的市場(chǎng)逐利本性?huà)昝摿诵姓苁捻\繩，沖破了公開(kāi)競爭的紅線(xiàn)。

 

    一致性評價(jià)則被寄予厚望：希望通過(guò)仿制藥一致性評價(jià)促使藥品市場(chǎng)形成充分競爭，進(jìn)而降低藥品價(jià)格。但現實(shí)是，原研在觀(guān)望，甚至小步降價(jià)，通過(guò)一致性評價(jià)的藥品反而受制于價(jià)格管制，不能輕易提價(jià)。許多省份出于保險策略，基本上以全國最低價(jià)作為“安全栓”。

 

    此次“4+7”方案推出，有業(yè)內聲音認為，同品種就算單一貨源中標，但適應癥類(lèi)似，可替代太多，處方筆、醫院、商業(yè)、企業(yè)一定存在“上有政策、下有對策”的應對方法。筆者擔心的是，臨床上有的慢性病有藥品依從性，一旦實(shí)現大規模臨床替代，換藥后的不良反應收集是否會(huì )做好？

 

    未來(lái)，各種形式的藥品采購百花齊放，組織、牽頭、監管的省級平臺仍將肩負相關(guān)重任，但工作角度會(huì )有所轉換，即由過(guò)去的“市場(chǎng)服務(wù)”轉向“服務(wù)市場(chǎng)”。因此，藥品采購不但不會(huì )被廢止，還會(huì )越來(lái)越縱橫交錯，呈現高度分散化。帶量采購的步伐在2019年不會(huì )停止，且會(huì )越來(lái)越頻繁。